Guarapari-ES, (data)
Ao Diretor do (Hospital, Pronto-Atendimento, Unidade ou Serviço de Saúde)
c/c Ao Secretário Municipal de Saúde.
Prezado (a) Senhor (a),
Em (data), compareci ao (nome do estabelecimento de saúde), localizado à (endereço), para dar luz/confirmar o atendimento para quando entrar em trabalho de parto que, segundo o médico Dr. (nome do médico) deverá acontecer (dia ou intervalo de dias indicado pelo médico).
Fui informado (a) de que não seria possível realizar o parto nesse estabelecimento (explicar o motivo dessa impossibilidade, como, por exemplo, porque não haviam mais vagas no hospital ou maternidade). Tal fato pode implicar em sério prejuízo à minha saúde e de meu filho e até mesmo colocar em risco as nossas vidas.
Essa negativa de internação representa ofensa à Constituição Federal, em especial aos artigos 1º( inciso III, 5º caput), 196 e 198 (inciso II), que estabelece como fundamento do país democrático em que vivemos a dignidade da pessoa humana e dispõe ser a saúde um direito de todos e um dever do Estado, que tem a obrigação de proporcionar um atendimento integral.
Fere também a Lei que criou o SUS - Sistema Único de Saúde (Lei 8080/ 90) que garante o acesso aos serviços de saúde de maneira eficaz e sem qualquer discriminação.
Diante do exposto, solicito providências no sentido da internação imediata para realização do parto/garantia de vaga para a hora do início do trabalho de parto, sob pena de minha vida e também a de meu filho serem colocadas em risco.
Certo(a) de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de cidadão(ã), agradeço antecipadamente. Informo que caso não seja atendida minha solicitação no prazo de 10 (dez) dias (você pode inserir um prazo menor dependendo da solicitação) , serão adotadas as medidas cabíveis.
Atenciosamente,
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(Meios de contato: telefone, endereço, fax, e-mail)



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