MODELO 3:Para exigir internação em casos graves

Guarapari-ES, (data)

Ao Diretor do (Hospital, Pronto-Atendimento, Unidade ou Serviço de Saúde)
c/c Ao Secretário Municipal de Saúde.




Prezado (a) Senhor (a),

Em (data), compareci ao (nome do estabelecimento de saúde), localizado à (endereço), para agendar uma consulta com (especificar se a consulta desejada é com clínico geral, oftalmologista, ginecologista, ortopedista, entre outros).

O médico, Dr. (nome do médico responsável), diante da constatação de (inserir a doença ou problema de saúde apresentado) , determinou a realização de uma internação urgente, como medida mais adequada ao pronto restabelecimento de minha saúde.

Após aguardar atendimento, fui informado(a) que não seria possível a internação porque (explicar o motivo que impossibilitou a tal internação, por exemplo porque nesse hospital não havia leitos disponíveis). Tal fato pode implicar em sério prejuízo à minha saúde e, tendo em vista a gravidade do meu caso, colocar em risco a minha vida.

Essa negativa de internação representa ofensa à Constituição Federal, em especial aos artigos 1º( inciso III, 5º caput), 196 e 198 (inciso II), que estabelece como fundamento do país democrático em que vivemos a dignidade da pessoa humana e dispõe ser a saúde um direito de todos e um dever do Estado, que tem a obrigação de proporcionar um atendimento integral.

Fere também a Lei que criou o SUS - Sistema Único de Saúde (Lei 8080/ 90) que garante o acesso aos serviços de saúde de maneira eficaz e sem qualquer discriminação.

Diante do exposto, solicito providências no sentido de que eu seja internado(a) imediatamente, sob pena de minha vida ser colocada em risco.

Certo (a) de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de Cidadão (ã), agradeço antecipadamente. Informo que caso não seja atendida minha solicitação no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, serão adotadas as medidas cabíveis.



Atenciosamente,



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(Meios de contato: telefone, endereço, fax, e-mail)